Mayara Munin Acióle Hoffmeister1, Marcos Antonio Nunes de Araújo1, Marcia Maria Ribera Lopes Spessoto1, Eduardo Espindola Fontoura Júnior1, Andréia Insabralde de Queiroz Cardoso1, Marina Rodrigues Maestri1
1Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu de Ensino em Saúde, Mestrado Profissional, da Universidade Estadual de Mato Grosso do Sul (UEMS), Dourados, MS, Brasil
Recebido: 15 de julho de 2024; Aceito em: 12 de novembro de 2024.
Correspondência: Mayara Munin Acióle Hoffmeister, mayaramunin@hotmail.com
Como citar
Hoffmeister MMA, Araújo MAN, Spessoto MMRL, Júnior EEF, Cardoso AIQ, Maestri MR. Raciocínio clínico em enfermagem: uma revisão integrativa. Enferm Bras. 2024;23(5):1986-1997. doi:10.62827/eb.v23i5.4028
Resumo
Introdução: O raciocínio clínico é frequentemente utilizado na literatura científica para descrever os processos mentais envolvidos no atendimento aos usuários no âmbito da saúde, o aprimoramento do raciocínio clínico, consiste da precisão do enfermeiro, perante a complexidade da assistência realizada, frequentemente os obstáculos como insuficiência de recursos humanos, financeiros e materiais agravam a assistência prestada. Objetivo: identificar, analisar e discutir o estado da arte sobre raciocínio clínico, para os estudantes de enfermagem quanto na prática profissional da enfermagem. Métodos: revisão integrativa, de caráter exploratório, retrospectivo, por meio da estratégia PICo, sendo artigos publicados nas bases de dados Pubmed, Bireme e SciELO nos idiomas inglês, espanhol e português, publicados no período de 2018 a 2023. Resultados: foram encontrados 32 artigos disponíveis on-line na plataforma Pubmed, já na SciELO foram encontrados 06 artigos e na plataforma Bireme foram encontrados 127 artigos, após as leituras dos respectivos artigos, foram excluídos 156 artigos, totalizando uma amostra final de 9 artigos. Os estudos analisados abordam o uso de ferramentas digitais e de casos clínicos para o aprimoramento do raciocínio clínico em enfermagem. Embora o Guia Autoinstrucional para o Raciocínio Clínico (GARC) não tenha evidenciado aumento na acurácia, outras abordagens, como softwares específicos e casos clínicos reais, mostraram-se potencialmente eficazes como estratégias educacionais, reforçando a relevância de recursos que promovam decisões diagnósticas seguras e precisas. Conclusão: Revela-se uma escassez de publicações abordando o tema do raciocínio clínico em enfermagem, destacando assim a necessidade imediata dos pesquisadores explorarem essa temática de elevada relevância, tanto no âmbito acadêmico quanto profissional.
Palavras-chave: Raciocínio clínico; diagnóstico de enfermagem; educação em enfermagem.
Abstract
Clinical reasoning in nursing: an integrative review
Introduction: Clinical reasoning is frequently used in scientific literature to describe the mental processes involved in providing care to users in the health sector. The improvement of clinical reasoning consists of the nurse’s precision, given the complexity of the assistance provided, often obstacles such as insufficient human, financial and material resources worsen the assistance provided. Objective: to identify, analyze and discuss the state of the art on clinical reasoning, for nursing students and in professional nursing practice. Methods: Integrative, exploratory, retrospective review, using the PICo strategy, with articles published in journals on the Pubmed, Bireme and SciELO platforms, in English, Spanish and Portuguese, published between 2018 and 2023. Results: 32 were found articles available online on the Pubmed platform, 06 articles were found on SciELO and 127 articles were found on the Bireme platform. After reading the respective articles, 156 articles were excluded, a final sample of 9 articles was analyzed. The studies reviewed address the use of digital tools and clinical cases to enhance clinical reasoning in nursing. Although the Self-Instructional Guide for Clinical Reasoning (GARC) did not show an increase in accuracy, other approaches, such as specific software and real clinical cases, proved to be potentially effective educational strategies, reinforcing the relevance of resources that support safe and precise diagnostic decisions. Conclusion: There is a shortage of publications addressing the topic of clinical reasoning in nursing, thus highlighting the immediate need for researchers to explore this highly relevant topic, both in the academic and professional spheres.
Keywords: Clinical reasoning; nursing diagnosis; education nursing.
Resumen
Razonamiento clínico en enfermería: una revisión integrativa
Introducción: El razonamiento clínico es frecuentemente utilizado en la literatura científica para describir los procesos mentales involucrados en la prestación de cuidados a los usuarios del sector salud. La mejora del razonamiento clínico consiste en la precisión del enfermero, dada la complejidad de la asistencia brindada, muchas veces con obstáculos como la insuficiencia humana. los recursos financieros y materiales empeoran la asistencia prestada. Objetivo: identificar, analizar y discutir el estado del arte sobre el razonamiento clínico, para estudiantes de enfermería y en la práctica profesional de enfermería. Métodos: revisión integrativa, exploratoria, retrospectiva, mediante la estrategia PICo, con artículos publicados en revistas de las plataformas Pubmed, Bireme y SciELO, en inglés, español y portugués, publicados entre 2018 y 2023. Resultados: Se encontraron 32 artículos disponibles en línea en la plataforma Pubmed, 06 artículos fueron encontrados en SciELO y 127 artículos fueron encontrados en la plataforma Bireme Luego de la lectura de los respectivos artículos, se excluyeron 156 artículos, totalizando una muestra final de 9 artículos. Los estudios analizados abordan el uso de herramientas digitales y casos clínicos para mejorar el razonamiento clínico en enfermería. Aunque la Guía de Autoinstrucciones para el Razonamiento Clínico (GARC) no mostró un aumento en la precisión, otros enfoques, como software específico y casos clínicos reales, demostraron ser potencialmente efectivos como estrategias educativas, reforzando la relevancia de los recursos que promueven métodos seguros y decisiones diagnósticas precisas. Conclusión: Hay una falta de publicaciones que aborden el tema del razonamiento clínico en enfermería, lo que resalta la necesidad inmediata de que los investigadores exploren este tema de gran relevancia, tanto académica como profesionalmente.
Palabras-clave: Razonamiento clínico; diagnóstico de enfermería; educación en enfermería.
Introdução
O termo raciocínio clínico é frequentemente utilizado na literatura científica para descrever os processos mentais envolvidos no atendimento aos usuários no âmbito da saúde. A palavra raciocínio deriva do latim “ratiocinium”, que significa cálculo, avaliação e uso da razão, enquanto clínico provém do grego “klinikos”, referindo-se ao leito, à clínica, ao local onde são realizados procedimentos preventivos, curativos e paliativos, ou à análise dos sinais e sintomas apresentados pelos pacientes [2].
O raciocínio clínico é uma aptidão imprescindível ao profissional da saúde, viabilizando uma percepção diante de quadros clínicos, além de corroborar para a autonomia e tomada de decisão. O profissional necessita de um conjunto de conhecimentos respaldados em leitura e interpretação de exames, além da vivência na área de atuação em que está inserido, para que o diagnóstico ocorra de forma assertiva. Erros de diagnóstico podem resultar em enfermidades evitáveis e morte, fomentando agravos clínicos e danos financeiros ao paciente, à instituição e ao país [3].
O aprimoramento do raciocínio clínico está relacionado à precisão do enfermeiro diante da complexidade da assistência realizada; frequentemente, obstáculos como a insuficiência de recursos humanos, financeiros e materiais agravam a assistência prestada. Os serviços de saúde exigem do enfermeiro pensamento crítico e reflexivo, agilidade com foco na tomada de decisões, autonomia profissional e habilidade para direcionar o trabalho [4].
Para que ocorra a tomada de decisão — seja clínica ou diagnóstica —, exige-se do profissional enfermeiro processos de pensamento que integram o raciocínio clínico. Através destes, o enfermeiro identifica, favorece e determina planos de ação e intervenções com base em seu conhecimento. É primordial realizar a anamnese e detalhar a história clínica, para assim conseguir priorizar as necessidades do paciente, em consonância com os sinais e sintomas apresentados [5].
O pensamento crítico é caracterizado como um componente insubstituível da vivência profissional do enfermeiro, considerando o grau de complexidade do cuidado, os protocolos de segurança do paciente, os códigos de ética e os procedimentos operacionais padrão (POP), a fim de aperfeiçoar as habilidades cognitivas utilizando intuição, criatividade, raciocínio lógico e experiência clínica [7]. Dessa forma, o processo diagnóstico é fundamental no processo de expertise; dentre os vários campos de atuação profissional, destaca-se a importância das diferenciações nas aptidões diagnósticas dos profissionais ao longo de sua formação [6].
O enfermeiro é responsável pelo gerenciamento do cuidado e da equipe técnica de enfermagem. Para desempenhar esta função, necessita de uma formação complexa, embasada em conhecimentos científicos, éticos e morais, para realizar um atendimento igualitário aos pacientes [8]. As decisões, baseadas em análises indutivas, dedutivas e intuitivas, são também guiadas pela ética, tornando o raciocínio clínico um processo interativo e contextualizado na prática do cuidado [2].
Observa-se uma predominância da formação do enfermeiro no modelo tradicional, médico-hospitalar, embora já sejam visíveis transformações nos currículos dos cursos de graduação em enfermagem [9]. Isso se dá por meio de estratégias que estreitam a teoria à prática, através de ementas curriculares que empregam referenciais pedagógicos problematizadores [10].
No entanto, o vínculo entre teoria e prática é visto como um desafio inalcançável na formação em enfermagem, instruindo enfermeiros a realizar tomadas de decisão desnecessárias e negligentes, o que pode ocasionar eventos adversos ao paciente, bem como aumento no tempo de permanência na instituição e acréscimo nos custos financeiros da mesma. Descreveu-se, por meio de uma revisão de literatura, a importância do raciocínio clínico em enfermagem na formação de novos profissionais e no exercício da profissão.
Métodos
Trata-se de uma revisão integrativa, especificamente, a pesquisa buscou responder ao seguinte questionamento: Como se desenvolve e qual a importância do raciocínio clínico, para o estudante de enfermagem e para a prática profissional do enfermeiro? Para atender a tais questões, foi elaborado protocolo de estratégia de busca por meio da estratégia PICo que relaciona os elementos população (P) Intervenção ou fenômeno de interesse (I) e Contexto (Co) com os componentes da pergunta A tabela 1 demonstra o processo de estruturação da questão de pesquisa.
Tabela 1 - Estratégia PICo utilizada na pesquisa
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Descrição dos elementos |
Abreviação |
Componentes da pergunta |
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População (ou problema de interesse) |
P |
Enfermagem |
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Fenômeno de interesse |
I |
Raciocínio Clínico |
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Contexto |
Co |
Prática Profissional |
Fonte: Autores, 2024.
As bases utilizadas foram nas plataformas Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos (PUBMED), Biblioteca Regional de Medicina (Bireme) e Biblioteca Eletrônica Científica Online (SciELO), foram realizadas uma revisão sistemática no período de 04 de março de 2024 à 04 de abril de 2024. Utilizando como descritores: Nursing Clinical Reasoning, e operador boleano “and”, utilizando texto livre e gratuito com artigos dos últimos 5 anos, sendo de 2018 a 2023, tipos de artigos escolhidos foram ensaios clínicos, Meta-análises, Análise, publicados em inglês, espanhol e português.
Os Critérios de inclusão foram os artigos completos publicados e disponível on-line, sendo artigos publicados em revistas nas plataformas Pubmed, Bireme e SciELO, idiomas inglês, espanhol e português, publicados no período de 2018 a 2023. Este período foi escolhido por se caracterizar de um estudo retrospectivo.
Como Critérios de exclusão foram os artigos não disponíveis de forma online, livros, teses, dissertações e artigos duplicados e após realizar as leituras dos títulos e os resumos, os artigos que não possuíssem os temas correspondente aos descritores determinantes da pesquisa ou que não respondessem à pergunta norteadora da pesquisa.
A pesquisadora inicialmente realizou a leitura dos títulos e resumos a fim de identificar os artigos que se enquadravam na pesquisa (1ºetapa). Os artigos divergentes, duplicados, ou que não atendiam a questão norteadora da pesquisa, foram apreciados por avaliação de uma segunda pesquisadora (2ºetapa). Após avaliação das pesquisadoras, o terceiro pesquisador realizou a leitura dos trabalhos na íntegra a fim de verificar se os artigos abrangiam os critérios da pesquisa.
Posteriormente, foram encontrados 32 artigos disponíveis on-line na plataforma Pubmed, já na SciELO foram encontrados 06 artigos e na plataforma Bireme foram encontrados 127 artigos, após as leituras dos respectivos artigos, foram excluídos 156 artigos, totalizando 09 artigos que foram comparados na amostra deste artigo.
Os estudos pesquisados foram estruturados em um quadro e, posteriormente, foi realizada uma síntese que contempla a discussão entre os autores analisados.
Resultados
Os resultados obtidos serão divulgados em tabelas e quadros para assim proporcionar uma visão ampla dos artigos comparados.
Quadro 1 - Artigos comparados após revisão bibliográfica, número do artigo, ano de publicação, título do periódico, autores, principais resultados e revista de publicação
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Nº do artigo/ Plataforma |
Ano de publicação |
Título do periódico |
Autores |
Principais resultados |
Revista de publicação |
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01 SciELO |
2022 |
Efeito de guia para raciocínio clínico na acurácia diagnóstica de estudantes de enfermagem: ensaio clínico. |
Maurício AB, Cruz EDA, Barros ALBL, Tesoro MG, Lopes CT, Simmons AM, Lopes JL, Guandalini LS. |
No estudo foi utilizado Guia Autoinstrucional para o Raciocínio Clínico (GARC), porém não contribuiu para acurácia dos enfermeiros [11]. |
Revista Latino-Americana de Enfermagem |
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02 Bireme |
2022 |
Tecnologias educacionais no ensino do raciocínio diagnóstico em enfermagem: Uma revisão da literatura. |
Cruz MLA, Lopes FRG, Leopoldino SKM, Lira ALBC. |
No estudo identificou-se 8 instrumentos para mensuração do Raciocínio Clínico de enfermagem [14]. |
Revista Enfermagem Atual IN DERME |
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03 Pubmed |
2022 |
Tecnologias para o Raciocínio Clínico do Enfermeiro: Revisão Integrativa |
Adamy EK, Poltronieri P, Zanatta EA. |
Foram analisados 3 estudos utilizadas na elaboração de Diagnósticos de Enfermagem, software computacional e plataforma para internet, curso com abordagem de aprendizado baseada em problemas e árvores de decisão para auxílio na determinação diagnóstica. [15]. |
Revista New Trends in Qualitative Research |
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04 SciELO |
2021 |
Desenvolvimento de um software educativo de diagnósticos de enfermagem |
Almeida MA, Lucena AF, Nomura ATG, Graeff M, Chies N, Pruinelli L. |
Neste estudo obteve a construção de cinco estudos de caso e duas versões do software: uma simula o processo de raciocínio para estabelecimento do diagnóstico; outra, destinada a professores, possibilita editar/criar os casos. O software auxilia no processo de ensino-aprendizagem gerando diagnósticos acurados, subsidiando intervenções mais adequadas [16]. |
Revista Gaúcha de Enfermagem |
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05 SciELO |
2020 |
Julgamento clínico e raciocínio diagnóstico de estudantes de enfermagem em simulação clínica. |
Nunes JGP, Amendoeira JJP, Cruz DALM, Lasater K, Morais SCRV, Carvalho EC. |
Foram analisados 41 participantes, observou que o julgamento clínico apresentou associação com o raciocínio diagnóstico (r=0,313; p=0,046), bem como o aspecto “reconhecimento do julgamento clínico” com o raciocínio diagnóstico (r=0,312; p=0,047) [17]. |
Revista Brasileira de Enfermagem REBEn |
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09 Bireme |
2020 |
Desenvolvimento de casos clínicos para o ensino do raciocínio diagnóstico |
Góes FSN, Dalri MCB, Fonseca LMM, Canini SRMS, Scochi CGS. |
Elaboração e validação de estudos de caso em enfermagem neonatal, utilizaram casos clínicos reais de recém-nascidos prematuros, adaptados a partir de referencial específico para construção de casos com finalidade educacional [20]. |
Revista Eletrônica de Enfermagem |
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06 Pubmed |
2019 |
Raciocínio clínico em enfermagem: Estratégias de ensino e instrumentos de avaliação |
Carvalho EC, Oliveira-Kumakura ARS, Morais SCRV. |
A utilização de novas estratégias e instrumentos de avaliação devem ser incentivados a fim de contribuir para o desenvolvimento de competências que conduzam a uma gestão segura [18]. |
Revista Brasileira de Enfermagem REBEn |
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07 SciELO |
2019 |
Bases teóricas de pensamento crítico na enfermagem ibero-americana: revisão integrativa da literatura |
Ceolin S, González JS, Ruiz MCS, Heck RM. |
Revelou a presença de nove pensadores como bases teóricas do conceito de pensamento crítico [19]. |
Revista Texto e Contexto Enfermagem |
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08 Bireme |
2019 |
Raciocínio clínico do enfermeiro: uma abordagem segundo a Teoria do Processo Dual. |
Quaresma A, Xavier DM, Cezar-Vaz MR. |
Refletir acerca do raciocínio clínico do enfermeiro na perspectiva da Teoria do Processo Dual [13]. |
Revista enfermagem UERJ. |
Fonte: Autores, 2024.
Discussão
O desenvolvimento do raciocínio clínico, fundamental tanto para os estudantes de enfermagem quanto para a prática profissional dos enfermeiros, ocorre pela articulação entre o conhecimento teórico, a prática supervisionada e a experiência clínica. De acordo com os achados da pesquisa de Galvão, Sawada e Trevizan [21], essa competência é cultivada durante a formação acadêmica e consolidada ao longo da atuação profissional. Nesse contexto, o enfermeiro, ao adotar uma prática baseada em evidências, consegue aprimorar sua acurácia diagnóstica e a capacidade de avaliar criticamente as intervenções realizadas.
Desse modo, o raciocínio clínico capacita o profissional a identificar e atender às necessidades de saúde dos pacientes com precisão e segurança. Essa habilidade promove uma assistência qualificada, alicerçada em práticas científicas atualizadas, e favorece resultados mais eficazes no cuidado ao paciente. Portanto, o fortalecimento do raciocínio clínico é imprescindível para garantir a excelência no atendimento e para a formação de enfermeiros competentes e críticos frente aos desafios da prática.
As similaridades entre os artigos comparados Ceolin, González, Ruiz [19] e Quaresma, Xavier, Vaz [13] estabelecem-se no enfoque comum sobre a compreensão e o aprimoramento das habilidades cognitivas dos enfermeiros, seja por meio do raciocínio clínico ou do pensamento crítico. Ambos os estudos visam, assim, à melhoria da qualidade do cuidado prestado e à eficácia na tomada de decisões no ambiente de saúde.
O presente artigo de Mauricio, Cruz, Barros, Tesoro [11] investiga a eficácia de guias específicos para aprimorar a precisão diagnóstica dos estudantes. Já o estudo de [14] Cruz, Lopes, o artigo examina o papel das tecnologias educacionais na instrução do raciocínio diagnóstico. Ambos possuem a preocupação com a melhoria da formação acadêmica dos futuros enfermeiros, enfocando estratégias e ferramentas pedagógicas que possam aumentar a acurácia e a eficácia do raciocínio clínico, essencial para a prática profissional competente e segura.
A pesquisa de Edlamar; Adamy; Poltronieri; Zanatta [15] evidenciou uma subutilização dos diagnósticos de enfermagem e uma lacuna significativa na pesquisa nacional e internacional sobre o emprego de tecnologias para aprimorar o raciocínio clínico na formulação de diagnósticos. Os resultados desta pesquisa revelam uma escassez de publicações abordando o tema do raciocínio clínico em enfermagem, destacando assim a necessidade imediata dos pesquisadores explorarem essa temática de elevada relevância, tanto no âmbito acadêmico quanto profissional.
Com os avanços tecnológicos na área da saúde, os profissionais têm agora acesso a especialidades para todos os sistemas e órgãos do corpo. Softwares e aplicativos são cada vez mais utilizados nos serviços de saúde, permitindo acesso remoto a exames laboratoriais e de imagem, auxiliando progressivamente no diagnóstico. No entanto, a estratégia mais refinada e prática, que favorece significativamente o diagnóstico do paciente, continua sendo a clínica, por meio do raciocínio clínico. [1].
Os estudos indicam que o julgamento clínico e a identificação de decisões diagnósticas associam-se fortemente ao raciocínio clínico, destacando a importância da avaliação contínua dessas competências. O uso de casos clínicos reais e ferramentas digitais, especialmente em áreas como a enfermagem neonatal, demostrou-se eficaz no desenvolvimento do conhecimento crítico e na adequação de intervenções. Em síntese, os achados sustentam a relevância de estratégias educacionais embasadas em evidências e da aplicação de teorias, como a Teoria do Processo Dual, para fortalecer o raciocínio clínico na prática profissional de enfermagem.
Contudo, a tomada de decisão clínica, intrinsecamente ligada ao raciocínio clínico, não se limita à aplicação de protocolos, mas integra uma síntese de conhecimento, experiência e sensibilidade às particularidades do paciente. É através deste processo que o enfermeiro não apenas identifica e prioriza necessidades, mas também planeja e implementa intervenções com base em uma análise holística e contextualizada, visando não só a resolução imediata dos problemas de saúde, mas também o bem-estar e a recuperação integral dos indivíduos sob seus cuidados.
Conclusão
A análise dos nove artigos destaca uma convergência de abordagens para aprimorar o raciocínio clínico em enfermagem, com ênfase em ferramentas educacionais, como softwares, plataformas digitais e estudos de caso. Esses estudos refletem em comum o esforço em desenvolver estratégias que melhorem a precisão diagnóstica e o julgamento clínico, aumentando a segurança e eficácia da prática. Embora o Guia Autoinstrucional para o Raciocínio Clínico (GARC) não tenha impactado significativamente a acurácia, métodos como estudos de caso e tecnologias interativas demonstraram-se promissores no fortalecimento das habilidades de raciocínio.
Esses achados sugerem que a adoção de novas metodologias educacionais pode beneficiar tanto a formação dos estudantes quanto a atuação dos profissionais, aprimorando a assistência prestada aos pacientes. A implementação de estratégias pedagógicas inovadoras permite um aprendizado alinhado à complexidade das demandas de saúde, ampliando a capacidade dos enfermeiros de responder com precisão e fundamentação aos desafios clínicos. Assim, a literatura reforça a importância de práticas educacionais atualizadas que consolidem o raciocínio clínico na enfermagem, permitindo uma abordagem diagnóstica mais segura e adaptada às necessidades dos pacientes.
Conflito de interesses
Os autores declaram não haver conflitos de interesse de qualquer natureza.
Fontes de financiamento
Financiamento próprio.
Contribuições dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Hoffmeister MMA. Spessoto MMRL, Cardoso AIQ. Obtenção de dados: Hoffmeister MMA, Spessoto MMRL. Análise e interpretação dos dados: Hoffmeister MMA, Spessoto MMRL, Araújo MAN, Júnior EEF, Maestri MR. Redação do manuscrito Hoffmeister MMA, Spessoto MMRL. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Araujo MAN.
Referências
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3. Réa NA. Raciocínio clínico, processo de decisão diagnóstica e terapêutica. Rev Assoc Med Bras. 1998;44(4):301-11.
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5. Antunes MA, Bez M, Perry G, Carvalho MJS. Raciocínio clínico do estudante de Enfermagem: análise a partir de um simulador virtual. Rev Novas Tecnol Educ [Internet]. 2020 Dez [citado em 2024 març. 15]. Disponível em: https://www.seer.ufrgs.br/renote/article/view/110243/60021
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