Rodrigo Moura Freires Formiga¹, Adriana Marques da Silva¹, Glenda Joyce dos Santos Souza Silva¹
¹Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP), São Paulo, SP, Brasil
Recebido: 9 de outubro de 2024; Aceito em: 29 de outubro de 2024.
Correspondência: Rodrigo Moura Freires Formiga, rodrigo.moura20@yahoo.com
Como citar
Formiga RMF, Silva AM, Silva GJSS. Intervenções de enfermagem frente ao paciente com Doença do Enxerto contra o Hospedeiro Cutânea: uma revisão integrativa. Enferm Bras. 2024;23(5):1963-1985. doi:10.62827/eb.v23i5.4029
Resumo
Introdução: pacientes que necessitam transplante alogênico possuem um grande risco de desenvolver a Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro (DECH), a maior causa de morbidade e mortalidade tardia do transplante alogênico, ocorrendo em 30-70% dos pacientes. Atinge, principalmente, a pele. Objetivo: descrever os principais cuidados de enfermagem frente ao paciente com DECH de pele transplante alogênico. Métodos: revisão integrativa de literatura, com busca e seleção dos artigos entre fevereiro e março de 2022, realizada em seis etapas, nas bases de dados Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), Web of Science, SCOPUS, the Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Excerpta Medica dataBASE (Embase) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), e na biblioteca Scientific Electronic Library Online (SciELO)., no período de 2017 a 2021. Resultados: a amostra foi composta por 8 artigos. Foram identificados uma série de cuidados ao paciente com DECH, os quais foram categorizados em ações educacionais, cuidados de enfermagem e multiprofissionais. Conclusão: Este estudo identificou cuidados ao paciente com DECH, promovendo conhecimento para que a equipe de enfermagem realize seu trabalho de maneira assertiva, direcionada e qualificada, melhorando a qualidade da assistência e aumentando a eficácia do tratamento.
Palavras-chave: Transplante de medula óssea; cuidados de enfermagem; cuidados críticos; doença enxerto-hospedeiro; pele.
Abstract
Nursing interventions for patients with Cutaneous Graft-versus-host Disease: an integrative review
Introduction: patients requiring allogeneic transplantation have a high risk of developing Graft-Versus-Host Disease (GVHD), the major cause of late morbidity and mortality in allogeneic transplantation, occurring in 30-70% of patients. It mainly affects the skin. Objective: to describe the main nursing care measures for patients with skin GVHD after allogeneic transplantation. Methods: integrative literature review, with search and selection of articles between February and March 2022, carried out in six stages, in the Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), Web of Science, SCOPUS, the Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Excerpta Medica dataBASE (Embase), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) and in the library Scientific Electronic Library Online (SciELO), from 2017 to 2021. Results: the sample consisted of 8 articles. A series of care measures for patients with GVHD were identified, which were categorized into three: educational actions, nursing care and multidisciplinary care. Conclusion: This study identified care for patients with GVHD, promoting knowledge so that the nursing team can carry out their work in an assertive, targeted and qualified manner, improving the quality of care and increasing the effectiveness of treatment.
Keywords: Bone marrow transplant; nursing care; critical care; graft-host disease; skin.
Resumen
Intervenciones de enfermería para pacientes con Enfermedad Injerto contra Huésped Cutánea: una revisión integrativa
Introducción: los pacientes que requieren trasplante alogénico tienen un alto riesgo de desarrollar Enfermedad Injerto Contra Huésped (EICH), la principal causa de morbilidad y mortalidad tardías en los trasplantes alogénicos y ocurre en el 30-70% de los pacientes. Afecta principalmente a la piel. Objetivo: describir los principales cuidados de enfermería a los pacientes con EICH alotrasplante de piel. Métodos: revisión integrativa de la literatura, con búsqueda y selección de artículos entre febrero y marzo de 2022, realizada en seis etapas, en las bases de datos Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), Web of Science, SCOPUS, the Cumulative Index to Nursing e Allied Health Literature (CINAHL), Excerpta Medica dataBASE (Embase) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), y en biblioteca Scientific Electronic Library Online (SciELO), durante el período 2017 al 2021. Resultados: la muestra estuvo conformada por 8 artículos. Se identificaron una serie de cuidados a los pacientes con EICH, que se categorizan en tres: acciones educativas, enfermería y cuidados multidisciplinarios. Conclusión: Este estudio identificó la atención a los pacientes con EICH, promoviendo el conocimiento para que el equipo de enfermería pueda realizar su trabajo de manera asertiva, focalizada y calificada, mejorando la calidad de la atención y aumentando la efectividad del tratamiento.
Palabras-clave: Trasplante de médula óssea; cuidados de enfermería; cuidados críticos; enfermedad injerto-huésped; piel.
Introdução
Câncer é um termo que compreende mais de 100 diferentes tipos de doenças, que possuem, em comum, a característica de crescimento rápido e desordenado das células, que podem invadir tecidos adjacentes ou outros órgãos do corpo. É a segunda principal causa de morte no mundo e foi responsável por 9,6 milhões de mortes em 2018. Em nível global, uma em cada seis mortes são relacionadas à doença [1,2].
Atualmente, os principais métodos terapêuticos para o tratamento do câncer são: cirurgia, quimioterapia, radioterapia ou transplante de medula óssea [1,3]. O Transplante de Medula Óssea (TMO), também chamado de Transplante de Células-Tronco Hematopoiéticas (TCTH) é um dos métodos terapêuticos utilizados para tratar doenças benignas ou malignas que afetam o funcionamento da medula óssea [4].
Existem três modalidades de TMO, de acordo com a origem das células, que são: autólogo, quando retira as células precursoras da medula diretamente do paciente transplantado; o alogênico, que retira as células precursoras da medula de um outro indivíduo (aparentado ou não aparentado) e o singênico, compreendendo o tipo de transplante que retira as células percursoras da medula de um irmão gêmeo univitelino [5,6].
O TMO não está livre de complicações e as mais comuns envolvem infecções, devido ao prolongado tempo no qual o paciente passa em aplasia. Os efeitos adversos encontrados estão atrelados ao tipo de transplante realizado. Em relação ao transplante alogênico, existe um grande risco de desenvolver a Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro (DECH). A DECH é a maior causa de morbidade e mortalidade tardia do TCTH alogênico, ocorrendo em 30-70% dos pacientes, atingindo principalmente a pele [7,8].
Os principais sinais e sintomas da DECH cutânea são: rash eritematoso, similar a uma queimadura solar, erupção maculopapular, prurido e lesões bolhosas. O início dos sintomas é, caracteristicamente, evidenciado primeiro nas palmas das mãos e nas plantas dos pés, em seguida avança para bochecha, orelhas, pescoço e parte posterior do tronco [4].
A DECH de pele pode ser classificada de acordo com a área cutânea comprometida. Para isso, pode-se utilizar a escala de regra dos nove para mensurar a superfície corpórea acometida e assim podemos classificá-la por graus que vão de 1, onde a doença apresenta seu estágio inicial ao 4, em que a doença está em seu estágio mais avançado [4].
O tratamento consiste basicamente na imunossupressão e cerca de 50% dos pacientes que são tratados com esteroides, na fase inicial da doença, alcançam uma resposta parcial ou completa à terapia. O restante dos pacientes necessita de uma terapia secundária para o tratamento da DECH refratária a esteroides [6].
Neste contexto, o presente estudo objetiva descrever os principais cuidados de enfermagem, frente ao paciente com DECH de pele transplante alogênico, visando contribuir com evidências baseadas na prática sobre os principais cuidados de enfermagem frente a esta complicação do TMO.
Métodos
Estudo do tipo revisão integrativa, com busca e seleção dos artigos entre fevereiro e março de 2022, realizada em seis etapas metodológicas que consistem em: 1) elaboração da questão de pesquisa; 2) busca na literatura dos estudos primários com base nos critérios de inclusão e exclusão; 3) organização dos estudos pré-selecionados (extração de dados dos estudos); 4) análise crítica dos estudos selecionados; 5) síntese dos resultados e 6) apresentação da revisão integrativa [9].
Para a elaboração da pergunta de pesquisa, utilizou-se a estratégia mnemônica PICo, onde P=população ou problema de estudo; I: intervenção; Co: cenário ou contexto no qual o objeto de estudo acontece [10]. A partir deste conceito, a estratégia PICo desta revisão ficou assim descrita: P: Paciente com DECH cutâneo após TMO; I: Intervenções de enfermagem; Co: ambiente hospitalar e ambulatorial.
Assim, foi possível elaborar a seguinte questão norteadora: Quais são as intervenções de enfermagem frente ao paciente com DECH cutâneo após TMO no ambiente hospitalar e ambulatorial?
Para a busca na literatura foram aplicados os seguintes critérios de inclusão: artigos que abordem a DECH cutânea após TMO publicados nos últimos 5 anos (2017-2021), que estivessem disponíveis nas bases de pesquisa. E os critérios de exclusão consistiram em artigos sobre outros tipos de DECH, que fugissem da temática ou que não respondessem à pergunta norteadora.
Para o levantamento, foram utilizadas as bases de dados Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), Web of Science, SCOPUS, the Cumulative Index to Nursing e Allied Health Literature (CINAHL), Excerpta Medica dataBASE (Embase) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), e na biblioteca Scientific Electronic Library Online (SciELO). A estratégia de busca (Quadro 1) foi realizada em cada base, de acordo com os descritores pré-determinados, os resultados foram exportados para a ferramenta de revisão sistemática Rayyan.
Quadro 1 – Estratégia de pesquisa, aplicada por base de dados e os respectivos resultados. São Paulo, Brasil, 2022
|
Base de dados |
Estratégia de busca |
|
MEDLINE |
((((“Bone Marrow Transplantation”[MeSH Terms]) OR (“Bone Marrow Transplantation”)) AND ((“Nursing Care”[MeSH Terms]) OR (“Nursing Care”))) AND ((“Graft vs Host Disease”[MeSH Terms]) OR (“Graft vs Host Disease”))) AND ((skin [MeSH Terms]) OR (skin)) |
|
WEB OF SCIENCE |
1ª Estratégia de busca: “Bone Marrow Transplantation” AND “Nursing Care” AND “Graft vs Host Disease” AND Skin (essa primeira estratégia de busca encontrou 0 resultados) 2ª Estratégia de busca: “Bone Marrow Transplantation” AND “Nursing Care” AND “Graft vs Host Disease” que também encontrou 0 resultados. 3ª Estratégia de busca: “Bone Marrow Transplantation” AND “Nursing Care” |
|
CINAHL |
1ª Estratégia de busca: “Bone Marrow Transplantation” AND “Nursing Care” AND “Graft vs Host Disease” AND skin (essa primeira estratégia de busca encontrou 0 resultados) 2ª Estratégia de busca: “Bone Marrow Transplantation” AND “Nursing Care” |
|
SCOPUS |
1ª Estratégia de busca: “Bone Marrow Transplantation” AND “Nursing Care” AND “Graft vs Host Disease” AND skin (essa primeira estratégia de busca encontrou 0 resultados) 2ª Estratégia de busca: (ALL (“Bone Marrow Transplantation”) AND ALL (“Nursing Care”) |
|
EMBASE |
1ª Estratégia de busca: “Bone Marrow Transplantation” AND “Nursing Care” AND “Graft vs Host Disease” AND skin (essa primeira estratégia de busca encontrou 0 resultados) 2ª Estratégia de busca: ‘bone marrow transplantation’ AND ‘nursing care’ |
|
LILACS |
(“Transplante de medula óssea”) AND (“Cuidados de Enfermagem”) AND (“Doença Enxerto Hospedeiro”) AND (Pele) |
|
SCIELO |
1ª estratégia de busca (“Transplante de medula óssea”) AND (“Cuidados de Enfermagem”) AND (“Doença Enxerto Hospedeiro”) AND (Pele) (essa primeira estratégia de busca encontrou 0 resultados) 2ª Estratégia de busca: (“Transplante de medula óssea”) AND (“Cuidados de Enfermagem”) |
Fonte: dados da pesquisa, 2024
Para melhor apresentar o processo de seleção, foi elaborado um diagrama, segundo as recomendações do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses [11].
Para a coleta e apresentação dos dados, elaborou-se uma matriz de síntese com categorização numérica dos artigos, autor e ano de publicação, título, tipo de estudo e objetivo(s), categoria profissional envolvida na assistência, identificação ou classificação da DECH, resultados e conclusão.
Por se tratar de revisão de literatura, dispensa-se a avaliação por comitê de ética, mas os autores respeitaram os aspectos éticos, com citação fidedigna das fontes e definições dos autores.
Resultados
As buscas permitiram recuperar 95 artigos nas bases de dados e desses 19 foram excluídos por duplicata. Após análise de título e resumo, 62 foram excluídos por não se relacionarem ao assunto. 14 artigos foram selecionados para leitura na íntegra e desses, 5 foram excluídos por não responderem à questão norteadora e 1 foi excluído por estar inacessível. A amostra foi composta por 08 (oito) artigos (Figura 1) e foram selecionados para integrar esta revisão sistemática.
Fonte: elaborado pelo autor, 2024
Figura 1 – Fluxograma de seleção dos estudos
Em relação ao ano de publicação, três foram de em 2021, dois de 2020, dois de 2018 e um de 2017; sobre o local de publicação, três foram publicados em periódicos nacionais e cinco em periódicos internacionais. Quanto ao idioma, cinco artigos estavam em inglês, estes foram incluídos na matriz de síntese em tradução livre, identificados pelo símbolo , e três em português. Os dados dos artigos se encontram no Quadro 2.
Quadro 2 - Apresentação da amostra segundo autor, título, ano de publicação, objetivo (s), conclusão, categoria profissional envolvida na assistência, identificação ou classificação da DECH e resultados. São Paulo, Brasil, 2022
|
Nº |
Autor e ano |
Título |
Tipo de estudo / Objetivo |
Categoria profissional envolvida na assistência |
Identificação/ classificação da DECH |
Resultados |
Conclusão |
|
1 |
Niero AC, Rodrigues JA, Piubello SM. [12] 2021 |
Construção de cartilha educativa para orientações no cuidado na doença do enxerto contra o hospedeiro |
Pesquisa metodológica; Construir uma cartilha educativa para orientações no cuidado na Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro em pacientes submetidos ao Transplante de Células-Tronco Hematopoiéticas. |
Equipe multidisciplinar |
Aguda, crônica ou de acordo com a extensão acometida; pode se manifestar em quatro estágios. |
A cartilha utiliza de recursos visuais e é composta por orientações organizadas conforme o órgão acometido pela complicação, como pele, trato gastrointestinal, pulmão, boca, olho, entre outros. Como cuidados para a pele cita-se: evitar exposição ao sol; uso diário de protetor solar; uso de roupas de algodão e manga longa; atenção ao aparecimento de prurido corporal. |
A integração de evidências encontradas na literatura, informações de sites renomados e experiência de enfermeiros especialistas permitiu produzir um material de suporte às orientações para o cuidado, realizadas por enfermeiros, corroborando o processo. |
|
2 |
Izu M, Silvino ZR, Santos LM, Balbino CM. [13] 2021 |
Cuidados de enfermagem com pacientes submetidos a transplante de células-tronco hematopoiética |
Revisão de escopo; Mapear estudos de enfermagem que contemplem os cuidados de enfermagem com pacientes submetidos ao transplante de células-tronco hematopoiética. |
Equipe interdisciplinar |
Sem informações |
Os cuidados de enfermagem estiveram relacionados às fases do transplante, a saber: condicionamento, infusão, pega e pós-transplante. |
O conhecimento específico do cuidado de enfermagem com o paciente submetido ao transplante permite o reconhecimento de complicações, favorecendo intervenções precoces e visando ao restabelecimento do indivíduo, contribuindo, assim, para uma assistência de enfermagem baseada em evidências. |
|
3 |
Rodrigues JAP, Lacerda MR, Galvão MC, Gomes IM, Meier MJ, Caceres NTG. [14] 2021 |
Cuidados de enfermagem aos pacientes em pós-transplante de células-tronco hematopoiéticas |
Revisão integrativa; Analisar as evidências disponíveis sobre os cuidados de enfermagem realizados ao paciente em pós-transplante de células-tronco hematopoiéticas. |
Equipe multidisciplinar |
Sem informação |
Os estudos foram agrupados em três categorias: cuidados multíplices de enfermagem (n=19), cuidados de primeira linha (n=18) autogerenciamento do cuidado (n=5) |
O cuidado de enfermagem é crítico, compreendendo os aspectos físico, psicológico e social do paciente. Ocorre em contextos hospitalares e domiciliares, principalmente envolvendo ações técnicas e de orientações em saúde. As evidências fornecem subsídios para a tomada de decisão, entretanto a maioria dos estudos é do tipo não experimental, indicando a necessidade de pesquisas de intervenção |
|
4 |
Cioce M, Botti S, Orlando L, Gargiulo G. [15] 2020 |
Relevância do diagnóstico NANDA I em pacientes submetidos ao transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) |
Estudo quantitativo-descritivo; Com base na contribuição de Speksnijder, o estudo busca identificar quais desses diagnósticos foram relevantes na identificação de problemas de saúde em pacientes de TCTH. |
Sem informação |
Sem informação |
Dos 68 diagnósticos da NANDA-I definidos como relevantes por Speksnijder na área oncohematológica, este estudo identificou 37 como relevantes na detecção de problemas de saúde em pacientes submetidos ao TCTH (34 na Rodada 1, 3 na Rodada 2) e definiu 12 como diagnósticos importantes, tendo obtido um consenso absoluto |
O planejamento das intervenções, integrado aos 11 modelos funcionais de Gordon, permite ao clínico enfrentar de forma consistente, sistemática e oportuna os problemas da pessoa neste cenário assistencial, acompanhando-a na tomada de decisão. Um diagnóstico de enfermagem preciso e válido orienta a seleção de resultados de saúde |
|
5 |
Belev J, Samardzic A, Rendulic E, Druzinic V. [16] 2020 |
Atuação do enfermeiro na equipe multiprofissional para CGVHD e complicação a longo prazo após TCTH - relato de caso |
Resumo estruturado; Pacientes após TCTH requerem cuidados prolongados da equipe multidisciplinar com importante papel do cuidado do enfermeiro |
Equipe multidisciplinar |
Sem informação |
Uma mulher de 55 anos foi diagnosticada com MM Recebeu quimioterapia com subsequente TCTH alogênico que foi seguido pelo desenvolvimento de GVHD da pele (primeiro agudo, depois crônico). Em 2018, foi realizado o segundo alo-TCTH devido à rejeição do enxerto, e o período pós-transplante foi complicado pelo desenvolvimento de GVHD aguda grave (pele e GI) com necessidade de imunossupressão e PCE. O papel do enfermeiro no tratamento desse paciente complexo é inegável devido aos extensos cuidados de enfermagem exigidos por internações prolongadas. A melhoria do estado nutricional foi necessária para a preservação dos músculos; a fisioterapia com exercícios de fortalecimento muscular para melhorar a mobilidade foi obrigatória; o apoio psicológico adequado foi crucial para a melhoria da qualidade de vida. |
O papel do enfermeiro na equipe multiprofissional para a DECH e complicação a longo prazo após o tratamento do TCTH é multidimensional, especialmente em um paciente tão complexo como descrito neste relato de caso. |
|
6 |
Benito CM, Rodriguez MCG, Dominguez SS. [17] 2018 |
Importância do diagnóstico precoce e da assistência de enfermagem na doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH) |
Resumo estruturado; Demonstrar eficácia de tratamento farmacológico para a DECH cutânea e a importância da avaliação diária do paciente. |
Sem informação |
Existem quatro graus, dependendo do tipo de condição e a extensão da pele afetada. Existem três tipos de DECH cutânea: hiperaguda, aguda e crônica, dependendo do momento de ocorrência. |
O tratamento foi iniciado com aceponato de metilprednisolona, mupirocina e filme Mepitel, que não foi eficaz, aumentando as áreas eritematosas. Além disso, o paciente relatou um aumento da dor e coceira das partes afetadas. Em nova reavaliação, o tratamento foi alterado, de modo que as áreas exsudativas foram tratadas com sulfato de zinco e o restante das lesões com triancinolona e vaselina, apresentando melhora objetiva e subjetiva com alta do paciente no 65º dia pós-transplante. |
A avaliação diária pelo enfermeiro em pacientes submetidos a transplantes alogênicos, é fundamental para o diagnóstico precoce da DECH cutânea. Tanto o cuidado de enfermagem quanto o acompanhamento diário desses pacientes são fundamentais, pois somos o grupo que trabalha de perto com eles |
|
7 |
Rocha A, Santos C. [18] 2018 |
Manejo de Sintomas: Cuidado Holístico de Enfermagem em pacientes pós transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas em unidade ambulatorial |
Resumo estruturado; O transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas (alo-TCTH) oferece a melhor esperança de cura para alguns pacientes hemato-oncológicos. O objetivo dos tratamentos antes do alo-TCTH é atingir a imunossupressão necessária para permitir o enxerto subsequente de células-tronco saudáveis. |
Sem informação |
Sem informação |
As necessidades educativas que focamos na consulta de enfermagem, com base no autorrelato de nossos pacientes, foram questões psicossociais, como restrições nas atividades sociais e sexuais, depressão e ansiedade, questões físicas, como náuseas ou problemas alimentares e controle da fadiga |
A prática holística de enfermagem no manejo de sintomas é gratificante. Permite o estabelecimento de uma relação única e de confiança com os pacientes e cuidadores. No ambiente ambulatorial, o cuidado centrado no paciente requer conhecimento, experiência e habilidades de comunicação efetiva, mas também intuição e perseverança, considerando a natureza prevalente da DECH e outras complicações de longo prazo, que podem causar sofrimento em pacientes e cuidadores de alo-TCTH. |
|
8 |
Joyce Neumann. [19] 2017 |
Desafios no cuidado de enfermagem com pacientes de transplante de medula óssea com doença do enxerto contra o hospedeiro |
Artigo de revisão; Identificar os desafios de enfermagem atrelados ao cuidado dos pacientes em TMO |
Equipe multidisciplinar |
Grau de alteração da pele |
Cuidar de pacientes com TMO, especialmente aqueles que sofrem de GVHD, requer uma equipe de profissionais de saúde conhecedora, comprometida e atenciosa. Workshops como este são vitais para fornecer informações e criar redes para manter os provedores de toda a região e do mundo engajados nesse trabalho crítico. |
O cuidado de enfermagem aos pacientes do TMO com DECH requer conhecimentos e habilidades que vão além dos cuidados básicos. Há a administração de medicações, procedimentos, cuidados com a pele, ensino, gestão do cuidado. Os enfermeiros auxiliam pacientes e cuidadores a lidarem com as complicações do TMO e as necessidades de cuidados. |
Fonte: dados da pesquisa, 2024
No quadro estão descritos os principais cuidados de enfermagem identificados nos artigos selecionados para este estudo.
Quadro 3 - Descrição dos cuidados de enfermagem relatados nos 8 artigos selecionados, São Paulo, Brasil, 2022
|
Nº |
Autor |
Cuidado de Enfermagem |
Comentário / Justificativa |
|
1 |
Niero AC, Rodrigues JA, Piubello SM. [12] |
• Cuidados de enfermagem extraídos da literatura: • Evitar banhos quentes; • Realizar exame físico diário da pele; • Manter a pele hidratada; • Evitar a exposição ao sol e o uso diário de protetor solar; • Usar roupas de algodão; • Uso de sabonetes neutros. • Cuidados de enfermagem extraídos de manuais e web: • Evitar maquiagem, cosméticos, perfume ou qualquer produto que possa irritar a pele; • Não usar produto por aerossol, a menos que seja por recomendação médica; • Usa creme hidratante, à base de vitamina A; • Usar chapéu ou sombrinha, além de roupas que protejam do sol; • Usar roupas de mangas compridas e calças quando sair. • Cuidados de enfermagem oriundo das entrevistas com enfermeiros especialistas: • Observar as queixas, sinais e sintomas de alterações na pele; • Realizar exame físico diário; • Evitar coçar a pele; • Utilizar sempre roupa de algodão, de mangas longas, usar luvas e sapatos fechados; • Manter sempre as unhas curtas e limpas; • Observar prurido na pele; |
Devem ser utilizadas estratégias que facilitem a compreensão das orientações de cuidado. |
|
2 |
Izu M, Silvino ZR, Santos LM, Balbino CM. [13] |
• Avaliar desde pré-transplante; • Desenvolver planos de cuidados individualizados; • Conhecer critérios de avaliação de DECH aguda e crônica; • Avaliar a pele em busca de erupção cutânea, textura, mobilidade articular; • Informar ao paciente cuidados com a pele; • Educação do paciente e familiar; |
O Processo de Enfermagem é uma metodologia de trabalho, cientificamente embasada, que norteia o cuidado e sua implementação proporcionam assistência individualizada |
|
3 |
Rodrigues JAP, Lacerda MR, Galvão MC, Gomes IM, Meier MJ, Caceres NTG [14] |
• Uso da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). • controle de infecção; • prevenção de quedas; • monitorização da fadiga; • ingestão alimentar e hídrica; • redução da ansiedade; • terapia de relaxamento; • assistência no autocuidado; • cuidados com a pele; • controle da diarreia. • A visita domiciliar também foi estratégia delimitada para o cuidado • As intervenções alternativas, sendo realizadas por enfermeiro: • drenagem da dor; • conexão Chakra; • limpeza magnética e limpeza da mente; • suporte nutricional e de hidratação; • isolamento protetor; • terapia de reabilitação física; • terapias recreativas; • saúde mental; |
A complexidade do procedimento se relaciona à fragilidade da condição de saúde dos pacientes e à necessidade de cuidados especiais, relacionados a restrições alimentares, cuidados com higiene pessoal e do ambiente, isolamento social, entre outros, e o risco de complicações potencialmente fatais, tais como infecção, insuficiência respiratória, distúrbios metabólicos e doença do enxerto contra hospedeiro (DECH), tornando o cuidado de enfermagem determinante para o tratamento. Cabe destacar que, em ambiente hospitalar, previamente à alta, o cuidado de enfermagem também se volta à realização de orientações, preparo do paciente e cuidador para desenvolver os cuidados em domicílio. Por isso, o cuidado é complexo |
|
4 |
Cioce M, Botti S, Orlando L, Gargiulo G [15] |
• Não abordou |
O artigo abordou os diagnósticos de enfermagem relacionados aos pacientes submetidos ao TMO |
|
5 |
Belev J, Samardzic A, Rendulic E, Druzinic V. [16] |
• Educação em enfermagem |
O papel do enfermeiro no tratamento desse paciente complexo é inegável devido aos extensos cuidados de enfermagem exigidos por internações prolongadas. O papel do enfermeiro na equipe multiprofissional para a DECHc e complicação a longo prazo após o tratamento do TCTH é multidimensional, principalmente em paciente tão complexo. |
|
6 |
Benito CM, Rodriguez MCG, Dominguez SS. [17] |
• Monitoramento contínuo das lesões de pele, estar alerta e reconhecer se elas melhoram ou pioram; • Tratar as lesões dolorosas • Dar suporte emocional. |
A avaliação diária por enfermeiros em pacientes submetidos a transplantes alogênicos é muito importante para o diagnóstico precoce da DECH cutânea. Tanto o cuidado de enfermagem quanto o acompanhamento diário desses pacientes são fundamentais, pois somos o grupo que trabalha de perto com eles |
|
7 |
Rocha A, Santos C. [18] |
• Monitorar sintomas como: ansiedade, depressão, desesperança, morbidade funcional e mesmo desistência prematura do tratamento e ou não adesão. |
Reduzir a carga de sintomas é, portanto, um importante objetivo de tratamento para os cuidados de enfermagem. A prática holística de enfermagem no manejo de sintomas é gratificante. Permite o estabelecimento de uma relação única e de confiança com os pacientes e cuidadores. No ambiente ambulatorial, o cuidado de enfermagem centrado no paciente requer conhecimento, experiência e habilidades de comunicação eficazes, mas também intuição e perseverança, considerando a natureza prevalente da DECH e outras complicações de longo prazo |
|
8 |
Joyce Neumann. [19] |
• Preparação para o fim da vida se a doença do paciente for refratária ao tratamento para DECH; • higiene, • tratamento tópico e sistêmico, • prevenção de infecção, • alívio do desconforto, • capacidade funcional das atividades de vida diária (AVD) • alteração da imagem corporal • proteção solar, • avaliação da pele e reconhecimento do risco para câncer de pele e oral. |
As considerações de enfermagem de pacientes do TMO com GVHD requerem um conjunto adicional de habilidades e conhecimentos que incluem efeitos colaterais, tanto esperados quanto menos comuns, habilidades de avaliação, administração de tratamento, tanto padrão quanto novo, e cuidados agudos ou intensivos. Também requer reconhecimento de sintomas e conhecimento das modalidades de tratamento, gerenciamento e cuidado de elementos físicos e psicossociais e coordenação consistente de cuidados por um período possivelmente prolongado. |
Fonte: dados da pesquisa, 2024
Com base nos cuidados de enfermagem identificados anteriormente, elaborou-se um quadro (Quadro 4) com o intuito de distingui-los em 3 dimensões: ações educacionais, cuidados de enfermagem e multiprofissionais.
Quadro 4 - Categorização dos cuidados ao paciente em 3 dimensões: educacionais, assistenciais e multiprofissionais. São Paulo, Brasil, 2022
|
Nº |
Autor |
Ações educacionais (Educação em saúde paciente e cuidadores) |
Cuidados de enfermagem |
Cuidados multiprofissionais |
|
1 |
Niero AC, Rodrigues JA, Piubello SM. [12] |
• Evitar banhos quentes; • Evitar a exposição ao sol e o uso diário de protetor solar; • Usar roupas de algodão; • Uso de sabonetes neutros, sem perfume; • Evitar maquiagem, cosméticos, perfume ou qualquer produto que possa irritar a pele; • Não usar produto por aerossol, a menos que seja por recomendação médica; • Usar creme hidratante, à base de vitamina A; • Usar chapéu ou sombrinha, além de roupas que protejam do sol; • Observar as queixas, sinais e sintomas de alterações na pele; • Evitar coçar a pele; • Manter sempre as unhas curtas e limpas |
• Evitar banhos quentes; • Realizar exame físico diário da pele; • Manter a pele hidratada; • Observar as queixas, sinais e sintomas de alterações na pele; • Observar prurido na pele; |
Não abordou |
|
2 |
Izu M, Silvino ZR, Santos LM, Balbino CM. [13] |
• educação do paciente e familiar; • informar ao paciente cuidados com a pele; |
• Avaliar desde pré-transplante; • Desenvolver planos de cuidados individualizados; • Conhecer critérios de avaliação de DECH aguda e crônica; • Avaliar a pele em busca de erupção cutânea, textura, mobilidade articular; |
Não abordou |
|
3 |
Rodrigues JAP, Lacerda MR, Galvão MC, Gomes IM, Meier MJ, Caceres NTG [14] |
• prevenção de quedas; • ingestão alimentar e hídrica; • assistência no autocuidado; • cuidados com a pele; • controle da dor; • terapia de reabilitação física; • terapias recreativas; • saúde mental; |
• Uso da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). • controle de infecção; • prevenção de quedas; • monitorização da fadiga; • redução da ansiedade; • terapia de relaxamento; • cuidados com a pele; • controle da diarreia. • controle da dor; • conexão Chakra; suporte nutricional e de hidratação; |
Não abordou |
|
4 |
Cioce M, Botti S, Orlando L, Gargiulo G. [15] |
Não abordou |
• risco de choque; • risco de desequilíbrio eletrolítico; • ansiedade da morte; • risco de trauma vascular; • dor aguda; • fadiga; • não associação; • confusão mental aguda; • risco de solidão; • falta de esperança. |
Não abordou |
|
5 |
Belev J, Samardzic A, Rendulic E, Druzinic V. [16] |
Não abordou |
Educação em enfermagem |
A melhoria do estado nutricional foi necessária para a preservação dos músculos. A fisioterapia intensiva com exercícios de fortalecimento muscular para melhorar a mobilidade foi obrigatória. Também, o apoio psicológico adequado foi crucial para a melhoria da qualidade de vida. |
|
6 |
Benito CM, Rodriguez MCG, Dominguez SS. [17] |
Monitoramento contínuo das lesões de pele |
• Monitoramento contínuo das lesões de pele, estar alerta e reconhecer se elas melhoram ou pioram; • Tratar as lesões dolorosas |
Não abordou |
|
7 |
Rocha A, Santos C. [18] |
Não abordou |
• Monitorar sintomas como: ansiedade, depressão, desesperança, morbidade funcional e mesmo desistência prematura do tratamento e ou não adesão. |
Não abordou |
|
8 |
Joyce Neumann. [19] |
• higiene • capacidade funcional das atividades de vida diária (AVD) • alteração da imagem corporal • proteção solar |
• Preparação para o fim da vida se a doença do paciente for refratária ao tratamento para DECH; • tratamento tópico e sistêmico, • prevenção de infecção, • alívio do desconforto, avaliação da pele e reconhecimento do risco para câncer de pele e oral. |
Não abordou |
Fonte: dados da pesquisa, 2024
Discussão
Três publicações são do tipo resumo estruturado [16-18], um é estudo quantitativo-descritivo [15], uma revisão integrativa [14], um artigo de revisão de literatura [19], uma revisão de escopo [13] e uma pesquisa metodológica [12]. A variedade dos tipos de estudo demonstra a pluralidade de alternativas para explorar o tema das mais diversas formas.
Dos estudos analisados, apenas um [16] teve como objetivo evidenciar a importância educativa da equipe de enfermagem, durante o processo de tratamento dos pacientes com DECH de pele após TMO. Ainda, quanto aos objetivos evidenciou-se a importância de descrever os cuidados de enfermagem pertinentes ao paciente pós TMO [12-15,18].
Alguns estudos [16,17,19] buscaram demonstrar a importância da enfermagem em contextos diferentes, abordando os desafios da equipe de enfermagem ao cuidar do paciente transplantado e diagnosticado com DECH[19], demonstrando a importância do enfermeiro dentro da equipe multidisciplinar e nos cuidados com esses pacientes [16] e caracterizando a importância da avaliação diária do paciente submetido ao TMO, tendo em vista que a detecção precoce de alterações faz toda a diferença no tratamento [17].
Vale ressaltar que os artigos demonstram que, além dos cuidados de enfermagem, a educação em saúde é de extrema importância para o restabelecimento da saúde desses pacientes. Tornar a família e o paciente em agentes ativos de promoção à saúde é um papel da equipe de enfermagem para que a adesão ao tratamento seja completa e para proporcionar um plano de cuidados com maior assertividade [13,14,18,19].
Em relação à categoria profissional envolvida na assistência, nota-se a predominância da equipe multidisciplinar, fato citado em 5 publicações [12-14,16,19]. Contudo, apenas um [16] abordou quais intervenções seriam factíveis a outras categorias profissionais, citando nutrição para melhora do estado nutricional, fisioterapia com exercícios de fortalecimento e psicologia para melhoria da qualidade de vida.
A DECH é um agravamento que acomete cerca de 30 a 70% dos pacientes que realizam o TCTH, com altos índices de mortalidade quando não manejadas e sua cura está diretamente relacionada ao grau em que a DECH foi identificada, fazendo com que um diagnóstico precoce se torne fundamental para o sucesso do tratamento [13,14,16-18].
Quanto aos resultados e conclusões dos artigos científicos, estes foram organizados em categorias e serão discutidas nas dimensões assistencial e educacional. Na dimensão assistencial, as publicações elencaram uma série de cuidados de enfermagem frente ao paciente com DECH de pele após TMO, os quais forma organizados em cuidados relacionados à pele, cuidados pré-TMO, organização de plano de cuidados de enfermagem estruturado, e cuidados gerais.
Os cuidados com a pele são essenciais para prevenir complicações e para aumentar a eficiência do tratamento proposto. Proteger a pele contra irradiação solar é um dos principais cuidados evidenciados, sendo abordado de diversas formas, como evitar exposição ao sol, assim como o uso de filtro solar, roupas com mangas longas e sapatos fechados [12-14,17,19].
O suporte emocional e espiritual é tão importante quanto o próprio cuidado. Todo processo que vai do pré-transplante até a pega da medula, envolvem situações extremas ao paciente, fazendo com que alguns até cogitem a possibilidade de desistir do tratamento ou mesmo se arrependerem de tê-lo aceitado. Cabe à equipe monitorar sinais como ansiedade, depressão, desesperança e morbidade funcional. A prática de terapias integrativas mostrou-se relevante no processo do cuidado ao paciente, demonstrando a gama de possibilidades no tratamento [18,19].
Na dimensão educacional, aos pacientes com DECH de pele após TMO, foram identificados aspectos relacionados à educação ao paciente. Educar o paciente e seus familiares sobre autocuidado é uma ação fundamental, que deve iniciar desde o início do tratamento. Devemos lembrar que o resultado esperado é de que esse paciente receba alta e possa voltar a sua vida e a realizar suas atividades rotineiras e para isso ele e sua família precisam sentir-se seguros, de que serão capazes de identificar todo tipo de alteração e como manejá-las [13,17].
A DECH é uma emergência, podendo causar mortalidade. Entende-se que a equipe de enfermagem deve ser preparada e capacitada a identificar até as menores das alterações, tendo em vista que a DECH de pele pode iniciar como uma simples inflamação folicular ou um rash eritematoso [20].
Ressalta-se a importância do atendimento com a equipe multidisciplinar, demonstrando sua importância no tratamento do paciente transplantado. Apenas um abordou quais intervenções seriam factíveis a outras categorias profissionais, citando nutrição para melhora do estado nutricional, fisioterapia com exercícios de fortalecimento e psicologia para melhoria da qualidade de vida [16].
Conclusão
Esse estudo atingiu o objetivo proposto, ao descrever as intervenções de enfermagem ao paciente diagnosticado com DECH de pele após o TMO oriundas da literatura. Acompanhar esses pacientes, durante toda a jornada de tratamento, é primordial para identificação de DECH tardia e acompanhamento do tratamento que se dá fora do ambiente hospitalar.
Evidenciar os cuidados de enfermagem atrelados ao paciente transplantado faz com que a equipe de enfermagem possa realizar seu trabalho de maneira assertiva, direcionada e qualificada, melhorando a qualidade da assistência e aumentando a eficácia do tratamento.
Frente ao exposto, sugere-se a realização de mais estudos acerca do assunto, visando reduzir os possíveis efeitos da DECH.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não ter conflitos de interesse de qualquer natureza.
Fontes de financiamento
Financiamento próprio.
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Silva AM, Formiga RMF, Silva GJSS; Coleta de dados: Formiga RMF, Silva GJSS; Análise e interpretação dos dados: Formiga RMF, Silva GJSS; Redação do manuscrito: Formiga RMF, Da Silva AM; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Silva AM.
Referências
1. Instituto Nacional do Câncer (Brasil). Estimativa 2023 - Incidência de Câncer no Brasil. 1. ed. Rio de Janeiro: INCA, 2022.
2. World Health Organization. Câncer. Disponível em: https://www.who.int/health-topics/cancer#tab=tab_3. 2022. Acesso em: 29 setembro 2024.
3. Brasil. Ministério da Saúde. Manual de Bases Técnicas em Oncologia. Sistema de Informação Ambulatorial do SUS - SIA/SUS. 30. ed. Brasília, 2022.
4. Voltarelli JC, Pasquini R, Ortega ETT. Transplante de células-tronco hematopoéticas. São Paulo: Atheneu; 2009
5. Ministério da Saúde (Brasil). Portaria nº 2.600, DE 21 de outubro de 2009: aprova o Regulamento Técnico do Sistema Nacional de Transplantes., 21 out. 2009. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2009/prt2600_21_10_2009.html. Acesso em: 6 jan. 2022.
6. Ministério da Saúde (Brasil). Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). Tópicos em transplante de células-tronco hematopoéticas. Rio de Janeiro: 2012. 191 p. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/topicos_transplante_celtronco_hematopoeticas.pdf. Acesso em: 3 jan. 2022.
7. American Cancer Society (USA). The American Cancer Society medical and editorial content team (ed.). Stem Cell or Bone Marrow Transplant Side Effects: Problems soon after transplant. USA: American Cancer Society. 2020. Disponível em: https://www.cancer.org/treatment/treatments-and-side-effects/treatment-types/stem-cell-transplant/transplant-side-effects.html. Acesso em: 11 jan. 2022.
8. Ministério da Saúde (Brasil). CONITEC. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Imunossupressão pós transplante de Medula Óssea. Relatório de Recomendação. 2016; 12-136. Disponível em: http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2016/PCDT_Imunossupressao_TransplanteMedulaOssea_CP2016.pdf. Acesso em: 8 jan. 2022
9. Botelho LLR; Cunha CCA, Macedo M. O método da revisão integrativa nos estudos organizacionais. Gestão e Sociedade. 2011; 5: 121-136. DOI https://doi.org/10.21171/ges.v5i11.1220.
10. Araújo WCO. Recuperação da informação em saúde: construção, modelos e estratégias. ConCI: Convergências em Ciência da Informação 3.2. 2020; 100-134.
11. Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD, et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ. 2021;71. DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.n71.
12. Niero AC, Rodrigues JAP, Piubello SMN. Construção de cartilha educativa para orientações no cuidado na doença do enxerto contra o hospedeiro. Enferm Foco 2021;12(4):753-9. DOI: 10.21675/2357-707X.2021.v12.n4.4553
13. Izu M, Silvino ZR, Santos LM dos, Balbino CM. Cuidados de enfermagem com pacientes submetidos a transplante de células-tronco hematopoiética. Acta paul enferm. 2021;34: eAPE02892. DOI: https://doi.org/10.37689/acta-ape/2021AR02892
14. Rodrigues JAP, Lacerda MR, Galvão CM, Gomes IM, Meier MJ, Caceres NTG. Nursing care for patients in post-transplantation of hematopoietic stem cells: an integrative review. Rev Bras Enferm. 2021;74(3): e20200097. DOI: https://doi.org/10.1590/0034-7167-2020-0097
15. Cioce M, Gifuni MC, Botti S, Orlando L, Soave S, Gargiulo G. Relevance of NANDA-I Diagnosis in Hematopoietic stem cell transplantation patients. Prof Inferm. 2020;73(1):42-52.
16. Belev J et al. Multidisciplinary team for cGVHD and long-term complications after HSCT-a case report od a petient with MM and MS. In: 45th Annual Meeting of the European Society for Blood and Marrow Transplantation. 2020. p. 55-55.
17. Benito CM, Rodriguez MCG, Dominguez SS et al. Importance of early diagnosis and nursing care in the cutaneous graft-versus-host disease (GVHD). In: The 44th Annual Meeting of the European Society for Blood and Marrow Transplantation: Nurses Group - Poster Session. Bone Marrow Transplant. 2019;53 (Suppl 1), 834–872. DOI: https://doi.org/10.1038/s41409-018-0322-2
18. Rocha A, Santos C. Symptoms Management: Holistic Nursing Care in post allogeneic hematopoietic stem cell transplantation patients in an outpatient unit. In: The 44th Annual Meeting of the European Society for Blood and Marrow Transplantation: Nurses Group - Poster Session. Bone Marrow Transplant. 2019;53 (Suppl 1), 834–872. DOI: https://doi.org/10.1038/s41409-018-0322-2
19. Neumann J. Nursing challenges caring for bone marrow transplantation patients with graft versus host disease. Hematology/Oncology and Stem Cell Therapy. 2017;10(4): 192-194.
20. Link-Rachner CS, Sockel K, Schuetz C. Established and Emerging Treatments of Skin GvHD. Front Immunol. 2022; 13:838494. DOI: 10.3389/fimmu.2022.838494.
