Isabela Karla de Melo Silva1, Tamiris Aguiar da Silva1, Vitória Ramires dos Santos Lira1, Eloina Angela Torres Nunes2, Keylla Talitha Fernandes Barbosa3, Amanda Tavares Xavier4, Maria Mariana Barros Melo da Silveira5, João Victor Batista Cabral6
1Centro Universitário da Vitória de Santo Antão (UNIVISA), Vitória de Santo Antão, PE, Brasil
2Prefeitura do Município do Paulista, Paulista, PE, Brasil
3Universidade Estadual da Paraíba (UEPB), Campina Grande, PB, Brasil
4Prefeitura da Cidade do Recife (PCR), Recife, PE, Brasil
5Universidade de Pernambuco (UPE), Recife, PE, Brasil
6Universidade Federal da Paraíba, (UFPB), João Pessoa, PB, Brasil
Recebido em: 25 de setembro de 2023; Aceito em: 28 de março de 2024.
Correspondência: João Victor Batista Cabral, jvbc2@academico.ufpb.br
Como citar
Silva IKM, Silva TA, Lira VRS, Nunes EAT, Barbosa KTF, Xavier AT, Silveira MMBM, Cabral JVB. Cuidados intensivos de enfermagem ao paciente com sepse: uma revisão integrativa. Enferm Bras. 2024;23(1):1453-1462. doi:10.62827/eb.v23i1.gt21
Resumo
A sepse constitui um desafio para os profissionais de saúde que atuam em unidade de Terapia Intensiva (UTI). Sua fisiopatologia corre em associação à disfunção de órgãos, hipotensão e hipoperfusão tecidual. Objetivo: Descrever os cuidados de enfermagem na terapia intensiva do paciente com sepse. Métodos: Trata-se de uma revisão integrativa da literatura realizada em seis etapas, com base na estratégia PICo, com artigos publicados entre 2011 e 2021 através dos descritores: enfermagem; sepse; terapia intensiva, nas bases PubMed, LILACS, MEDLINE, SciELO e BVS. Resultados: Foram encontrados 11 estudos que sintetizam os cuidados de enfermagem ao paciente com sepse em três eixos: diagnóstico precoce, monitorização e manejo clínico. Conclusão: Os cuidados de enfermagem ao paciente com sepse na unidade de terapia intensiva são pautados no diagnóstico precoce, na oportuna monitorização e efetivo manejo clínico com integração do processo de enfermagem e das demais condutas da equipe multiprofissional.
Palavras-chave: enfermagem; sepse; terapia Intensiva.
Abstract
Intensive nursing care for the patient with sepsis: an integrative review
Sepsis is a challenge for health professionals working in the Intensive Care Unit (ICU). Its pathophysiology is associated with organ dysfunction, hypotension and tissue hypoperfusion. Objective: To describe nursing care in intensive care for patients with sepsis. Methods: This is an integrative literature review carried out in six stages, based on the PICo strategy, with articles published between 2011 and 2021 using the descriptors: nursing; sepsis; intensive care, in PubMed, LILACS, MEDLINE, SciELO and VHL databases. Results: Eleven studies were found that summarize nursing care for patients with sepsis in three axes: early diagnosis, monitoring and clinical management. Conclusion: Nursing care for patients with sepsis in the intensive care unit is based on early diagnosis, timely monitoring and effective clinical management with integration of the nursing process and other conducts of the multidisciplinary team.
Keywords: nursing; sepsis; intensive therapy.
Resumen
Cuidados intensivos de enfermería al paciente con sepsis: una revisión integradora
La sepsis es un desafío para los profesionales de la salud que trabajan en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Su fisiopatología se asocia con disfunción orgánica, hipotensión e hipoperfusión tisular. Objetivo: Describir los cuidados de enfermería en cuidados intensivos a pacientes con sepsis. Métodos: Se trata de una revisión integrativa de la literatura realizada en seis etapas, con base en la estrategia PICo, con artículos publicados entre 2011 y 2021 utilizando los descriptores: enfermería; septicemia; cuidados intensivos, en las bases de datos PubMed, LILACS, MEDLINE, SciELO y BVS. Resultados: Se encontraron once estudios que resumen la atención de enfermería al paciente con sepsis en tres ejes: diagnóstico precoz, seguimiento y manejo clínico. Conclusión: El cuidado de enfermería al paciente con sepsis en la unidad de cuidados intensivos se basa en el diagnóstico precoz, seguimiento oportuno y manejo clínico efectivo con integración del proceso de enfermería y otras conductas del equipo multidisciplinario.
Palabras-clave: enfermería; septicemia; terapia intensiva.
Introdução
A sepse constitui um desafio para os profissionais de saúde que atuam em unidade de Terapia Intensiva (UTI). Trata-se de uma enfermidade que possui elevada agressividade e, tem como ponto inicial, uma infecção acompanhada de perda progressiva da função de diversos órgãos [1]. Caracteriza-se por uma síndrome infecciosa global, com um foco infeccioso presumido ou evidente [2], e ocorre com associação à disfunção de órgãos, hipotensão e hipoperfusão tecidual. Já o choque séptico é definido por hipotensão que persiste, e não há melhora após a reposição volêmica, se fazendo necessário a administração de agentes vasoativos para manutenção da pressão arterial em níveis compatíveis com a vida [3].
Em nível global, a incidência da sepse em países com renda elevada é de 31 milhões de casos e de 5,3 milhões de mortes por ano. Em países da América Latina, como a Colômbia e a Argentina, os índices de mortalidade por sepse são altos, sendo 46,5 % e 51%, respectivamente [4]. No Brasil, um terço dos leitos de UTI é ocupado por pacientes acometidos por sepse, o que resulta em cerca de 420.000 casos anuais, sendo que 230.000 morrem no âmbito hospitalar [5].
No Brasil o tratamento da sepse tem um custo aproximado de 17,3 bilhões de reais/ano [6]. Um fator agravante que aumenta os gastos com a sepse é decorrente da resistência antimicrobiana, que pode chegar a 20 bilhões de dólares/ano, o que se justifica pelo uso de antimicrobianos de última geração, consequentemente mais caros, além da prorrogação no período de hospitalização dos pacientes [7].
É importante que os profissionais envolvidos estejam alerta, tendo em vista que a sobrevida do paciente resulta da detecção precoce, visto que a dose inicial do antibiótico dentro da primeira hora do diagnóstico e/ou suspeita de sepse pode reduzir em até 80% os riscos de morte, assim sendo, a formação e capacitação em saúde deve objetivar o preparo dos profissionais para uma assistência livre de riscos e a segurança do paciente [8].
Os profissionais de enfermagem que atuam em UTI com pacientes que apresentam um quadro de sepse, considerando que estes convivem à beira do leito, precisam estar preparados para identificar os sinais e sintomas da doença e assim planejar a assistência de enfermagem, de acordo com as necessidades de cuidado, se fazendo necessário que o enfermeiro tenha aptidão para garantir o cuidado de enfermagem de forma aperfeiçoada [3].
A abordagem primária do enfermeiro tem extrema importância, pois através dela pode-se identificar os primeiros sinais da sepse, sendo necessário observar as manifestações clínicas de hipoperfusão, além da hipotensão, hipoxemia e oligúria. Parâmetros hemodinâmicos como a frequência cardíaca, pressão venosa central (PVC), saturação venosa central de oxigênio (SvCO2) também devem ser observados. A coleta de gasometria arterial é prioridade e uma das funções do enfermeiro [9]. Podemos destacar ainda a sistematização da assistência de enfermagem (SAE) a qual é usada para organizar e sistematizar o cuidado baseando-se no método científico, visando identificar as necessidades do paciente para que os cuidados de enfermagem sejam estabelecidos. Possibilitando assim, a adoção de intervenções individualizadas, norteando o processo decisório do enfermeiro diante do gerenciamento da equipe de enfermagem, permitindo avanços na qualidade da assistência ofertada [10].
Frente ao exposto, o estudo tem relevância por pautar sobre os cuidados de enfermagem na sepse, especialmente no Brasil, tendo em vista que há poucos estudos realizados envolvendo a temática, descreveu-se os cuidados de enfermagem na terapia intensiva ao paciente com sepse.
Métodos
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura realizada em seis etapas: 1ª: identificação do tema e seleção da questão de pesquisa; 2ª: estabelecimento dos critérios de inclusão e exclusão; 3ª: busca dos estudos e extração dos resultados; 4ª: avaliação dos estudos; 5ª: interpretação dos resultados; 6ª: síntese do conhecimento [11].
A questão temática da pesquisa foi construída com base na estratégia PICo [11] (P - população: pacientes com sepse; I - Interesse: cuidados de enfermagem; Co - Contexto: terapia intensiva), o que resultou na seguinte questão norteadora: Quais os principais cuidados de enfermagem ao paciente com sepse na unidade de terapia intensiva?
Os critérios de inclusão foram: artigos cujos objetivos discutam os cuidados de enfermagem ao paciente com sepse na terapia intensiva, fossem estudos clínicos, observacionais ou revisões, e publicados entre 2011 e 2021. Excluíram-se artigos com temática fora do contexto da terapia intensiva, livros, monografias, dissertações, teses e editoriais, artigos publicados no período anterior a 2011 e com dupla indexação.
As bases de dados utilizadas foram: PubMed, Literatura Latino-Americana y del Caribe em Ciências de La Salud (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), Scientific Electronic Library Online (SciELO) e o Portal da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS).
A amostragem foi realizada por meio de levantamento e análise das publicações através dos descritores selecionados nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS / http://desc.bvs.br): enfermagem; sepse; terapia intensiva e suas respectivas traduções para o idioma inglês, com cruzamento realizado através do operador boleano “and”.
Foram lidos inicialmente os títulos e resumos dos estudos por dois pesquisadores independentes e cada pesquisador registrou a concordância ou não em incluir o estudo avaliado (1ª etapa). Os casos discordantes foram submetidos à avaliação de um terceiro pesquisador (2ª etapa). Posteriormente, os artigos incluídos pelos três pesquisadores foram lidos na íntegra a fim de buscar resposta à questão da revisão (3ª etapa).
A busca resultou em 31 estudos, os quais foram avaliados conforme os critérios de elegibilidade, resultando assim em 11 artigos como amostra (Figura 1). A avaliação quanto ao Nível de Evidência (NE) guiou-se pelas determinações da Oxford Centre Evidence Based Medicine [12]. As informações extraídas foram de caráter descritivo diretamente relacionadas à pergunta da revisão (Quadro 1).
Figura 1 – Diagrama de Fluxo de Resultados da Estratégia de Pesquisa e Seleção do Estudo
Fonte: Autores, 2023
Resultados e discussão
Quadro 1 - Síntese dos estudos de acordo com autor, ano, número de envolvidos, nível de evidência e principais resultados
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Autores e Ano / Nº de Pacientes ou Estudos Envolvidos |
NE |
Principais Resultados - Cuidados de Enfermagem ao Paciente com Sepse na UTI |
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Sousa T et al. (2020) [15] 47 |
2C |
Reconhecer a sepse, identificar precocemente e direcionar o tratamento adequado. |
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Alvim AL, Silvanio LM, Ribas RT, Rocha RLP, (2020) [14] 61 |
2C |
Medidas preventivas como realização da higienização das mãos. Monitorização e comunicação: alterações de dois ou mais sinais vitais e demais achados clínicos que caracterizam a disfunção orgânica. |
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Corrêa F,Silveira LM, Padovani Lopes NA, Ruffino Netto A, Stabile AM (2019) [4] 105 |
2C |
Diagnóstico precoce: a febre como um sinal frequente de alteração da termorregulação em pacientes com infecção. |
|
Veras RES, Moreira DP, Silva VD, Rodriges SE, (2019) [13] 14 |
2C |
Diagnóstico precoce: realizar as intervenções de modo imediato, tais como: puncionar acesso venoso periférico calibroso; contatar laboratório para a coleta de exames (hemocultura, gasometria, lactato, creatinina, bilirrubina, hemograma completo, cultura de sítios infecciosos); administrar antibiótico prescrito e volume para hipotensão. |
|
Oliveira S, Corrêa B, Dodde H, Perreira G, Aguiar B, (2019) [18] 10 |
2C |
Oferta de oxigênio, controle hemodinâmico, administração de fármacos vasoativos. |
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Lelis LS, Amaral MS e Oliveira≈FM, (2017) [9] 15 estudos |
5 |
Diagnóstico precoce: observação da frequência cardíaca; verificação da PVC, saturação venosa de oxigênio e gasometria arterial; monitorização da hipoperfusão, hipoxemia e oligúria); coleta de hemocultura e administração de antibióticos conforme protocolo. |
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Garrido F et al. (2017) [2] 24 |
2C |
Monitorização: pressão arterial média, PVC, SvCO2 e lactato sérico. |
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Ramalho JM, Barros MAA, Oliveira MF, Fontes WD, Nóbrega MML, (2015) [19] 06 |
5 |
Manejo otimizado: colher culturas, monitorar a administração de antibióticos e corticoides prescritos, monitorar sinais vitais, acompanhar a leucometria, realizar hidratação venosa, ofertar oxigenoterapia suplementar, administrar em bombas infusoras as drogas vasopressoras, realizar controle de glicemia, realizar troca de sondas. |
|
Dutra CSK, Silveira LM, Santos AO, Pereira R, Stabile AM, (2014) [1] 103 |
2C |
Diagnóstico precoce: observar as manifestações clínicas de hipoperfusão, como a hipotensão, hipoxemia e oligúria. Monitorização: frequência cardíaca, PVC, SvCO2. Coleta de gasometria arterial como prioridade. |
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Silva PS, Ferreira FCM, Gonçalves JDM, (2012) [17] 5 |
5 |
Administrar antibiótico nos horários corretos. |
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Farias et al. (2009) [16] 21 artigos |
5 |
Avaliação microbiológica incluindo culturas e exames de sangue, urina, líquor, fezes e secreções. |
Fonte: Autores, 2023.
Na suspeita de sepse, especialmente se o paciente estiver hospitalizado, considerando a elevada prevalência deste agravo e o fato de que seu diagnóstico e manejo precoces são os principais determinantes prognósticos. Os dois principais sinais de alarme, que podem auxiliar no diagnóstico precoce são: a presença de Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) e/ou desenvolvimento de uma disfunção orgânica nova [5].
Os diagnósticos de enfermagem nos pacientes críticos são de extrema relevância para conduzir o julgamento clínico do enfermeiro, permitindo a elaboração de um plano de cuidado integral. Sendo assim, uma identificação precoce, associada à tomada de decisão precisa e aos cuidados adequados, podem trazer prognósticos favoráveis ao paciente séptico [20].
Todavia, um estudo realizado por Sousa e colaboradores [15], identificou que um número expressivo de enfermeiros apresenta alguma dificuldade no cuidado como na identificação precoce baseada na suspeita clínica, além de se sentirem incapazes ou despreparados para cuidar do paciente séptico. O diagnóstico precoce da sepse é de extrema importância para a identificação do foco infeccioso e do agente patogênico para a utilização da terapêutica adequada [21], sendo portanto, o passo de maior importância para elevar os resultados positivos do tratamento. Contudo, é relevante adotar estratégias hospitalares que compreendam de triagem, possibilitando a identificação da sepse na fase inicial da doença [22].
Em casos suspeitos é preciso monitorar o paciente, observando variáveis do estado hemodinâmicos gerais: hipertermia acima de 38,3°C; hipotermia abaixo de 36°C; taquicardia acima de 90 bpm; taquipneia; estado mental alterado, edema significativo; hiperglicemia acima de 140 ml/ dL; hipotensão arterial – Pressão Arterial Sistólica abaixo de 90 mm Hg e Pressão Arterial Média (PAM) abaixo de 75 mmHg; hipoxemia; oligúria aguda; e hiperlactatemia. A alteração de dois sinais hemodinâmicos é indicativo para iniciar a terapêutica para sepse, todavia, a ausências desses sinais não descarta o diagnóstico de sepse. Pacientes imunossuprimidos e idosos não costumam apresentar esses sinais, é necessário observar as disfunções orgânicas e os protocolos atuais sugerem que inicie imediatamente o tratamento para sepse [10].
O paciente acometido com sepse possui um elevado risco de diversas complicações, sendo necessárias avaliações constantes dos seguintes parâmetros: lactato acima dos valores normais; diurese menor que 0,5mL/kg/h, por mais de 2hs; lesão pulmonar aguda com ou sem presença de pneumonia como foco de infecção; creatinina acima de 2,0mg/dL; bilirrubina acima 2 mg/ dL; e presença de coagulopatias. Perante o exposto o enfermeiro deve estar atento a qualquer alteração dos parâmetros citados acima, pois estes indicam a disfunção de órgãos [21].
No contexto da sepse como um problema de saúde pública mundial, grande parte dos profissionais tem conhecimento dos protocolos de sepse dos seus locais de trabalho e recebe treinamentos sobre a temática. As ações realizadas pelos profissionais de enfermagem, especialmente, têm um impacto positivo sobre os indicadores assistenciais, reduzindo os índices de mortalidade [14].
Em contrapartida, apesar dessa importância [18], o enfermeiro tem entendimento sobre o conceito de sepse, no entanto apresenta dificuldades em correlacionar os sinais e sintomas. A enfermagem desenvolve um papel fundamental na identificação e intervenção imediata frente ao paciente com sepse, assegurando que os pacientes tenham uma assistência fundamentada em evidências [23].
Um dos principais cuidados realizados pelo enfermeiro ao paciente com sinais de sepse na terapia intensiva envolve a administração de antibiótico nos horários corretos, visto que os antibióticos necessitam de um cuidado e atenção pelo enfermeiro e sua equipe durante a preparação, administração e controle da infusão, tendo em vista que, a maioria dos antibióticos possui elevada taxa de nefrotoxicidade e hepatoxicidade [24,17].
O diagnóstico de enfermagem é fundamental para o paciente com sepse, pois é através dele que a enfermagem analisa as possíveis intercorrências que o paciente possa vir apresentar ao longo de seu tratamento. Desta forma o diagnóstico de enfermagem torna-se a base primordial para elaboração de um bom plano de intervenções de que possuem como foco a melhora do paciente [25].
Dentre os principais diagnósticos de enfermagem ao paciente com sepse estão: débito cardíaco diminuído, perfusão tissular ineficaz, ventilação espontânea prejudicada, desobstrução ineficaz das vias aéreas, padrão respiratório ineficaz, hipertermia, hipotermia, risco de glicemia instável, risco de sangramento, risco de integridade da pele prejudicada, risco de aspiração, risco de choque, risco de desequilíbrio do volume de líquidos, risco de perfusão renal ineficaz, troca de gases prejudicada e motilidade gastrointestinal prejudicada [26].
Destacamos que práticas de cuidado devem ser integradas, tendo em vista que envolve vários profissionais que compõem a equipe multiprofissional em saúde e os profissionais de enfermagem que estão sob supervisão direta do enfermeiro [27]. Assim, torna-se necessário a capacitação e o desenvolvimento de habilidades por parte do enfermeiro em avaliar cuidadosamente o paciente, objetivando assegurar o trabalho em equipe para um adequado manejo da sepse [28].
Conclusão
A sepse se apresenta como um preocupante fator no Brasil e no mundo, considerando os elevados índices de óbito. No âmbito da UTI, é ainda mais preocupante, tendo em vista os altos percentuais de pacientes internados com o diagnóstico confirmado. Cabe ao enfermeiro desenvolver olhar clínico, estando atento às alterações hemodinâmicas, ter conhecimento em relação à patologia, os sinais e sintomas e terapêutica integral, colocando o processo de enfermagem à frente de sua prática, para assim, poder atuar conforme as necessidades de cuidado prioritárias.
Conclui-se que os cuidados e enfermagem ao paciente com sepse na unidade de terapia intensiva, são pautados no diagnóstico precoce, na oportuna monitorização, efetivo manejo clínico com integração do processo de enfermagem, e das demais condutas da equipe multiprofissional.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse de qualquer natureza.
Fontes de financiamento
Financiamento próprio.
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Silva IKM, da Silva TA. Coleta de dados: Silva IKM, da Silva TA; Análise e interpretação dos dados: Lira, VRS, Cabral JVB; Análise estatística: Silveira MMBM, Xavier AT; Redação do manuscrito: Barbosa KTF, Santana MRS, Nunes EAT; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Cabral JVB.
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